Formulário de vigilância

Está prestes a comunicar um acontecimento/efeito adverso e/ou uma situação particular envolvendo um medicamento ou produto Pierre Fabre. A sua comunicação será tratada por uma pessoa dedicada às Vigilâncias no seio do grupo Pierre Fabre, que poderá ter de o contactar novamente.

Para qualquer questão relacionada com o seu estado de saúde, consulte o seu médico.

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Informações sobre a pessoa exposta

Data de nascimento

Nome (1a letra)

Apelido (3 primeiras letras)

Medicamento implicado

Tipo de produto Pierre Fabre em causa *

Nome do produto *

Razão da utilização do medicamento

Número do lote

Data de início do tratamento

Data de expiração

Descrição do(s) efeito(s) indesejável(veis)

Data da ocorrência

Determinar

Ao preencher este formulário, certifico que as informações fornecidas são exactas. *

Todas as informações e dados pessoais que partilhar connosco através deste formulário serão protegidos e permanecerão confidenciais, de acordo com a política da nossa empresa e os regulamentos em vigor.

Os dados recolhidos a seu respeito serão tratados pela Pierre Fabre SA, em conformidade com as disposições do Regulamento Geral sobre a Proteção de Dados Pessoais (RGPD) de 27 de abril de 2016, para efeitos de controlo da tolerância dos nossos produtos e poderão ser partilhados com as autoridades sanitárias, uma vez que o tratamento dos seus dados pessoais é necessário para o cumprimento de uma obrigação legal a que a Pierre Fabre está sujeita.

Note-se que estes dados serão conservados durante um período máximo de 50 anos.

Uma vez que o tratamento dos seus dados cumpre uma obrigação legal, tem o direito de aceder e retificar os seus dados pessoais e de limitar o tratamento dos seus dados pessoais.
Pode exercer estes direitos contactando-nos através do endereço dpofr@pierre-fabre.com

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