Formulaire des vigilances Vous allez signaler un évènement/effet indésirable et/ou une situation particulière impliquant un médicament ou un produit Pierre Fabre. Votre signalement sera pris en charge par une personne dédiée aux Vigilances au sein du groupe Pierre Fabre qui sera peut-être amenée à vous recontacter. Pour toute question relative à votre état de santé, veuillez consulter votre médecin traitant. * Champs obligatoires Informations du déclarant Je suis * Je suisMédecinPharmacienPatientAutre Spécialité * Préciser Sexe * SexeMMme Prénom * Nom * Adresse Ville Code Postal Pays *AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAmerican SamoaAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnia & HerzegovinaBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta & MelillaChiliChineChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCorée du NordCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d'IvoireDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieHaïtiHeard & McDonald IslandsHondurasHong Kong (Chine)HongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao SAR ChinaMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmar (Burma)NamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorth MacedoniaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOcéanie éloignéeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRéunionSaint-MarinSaint-MartinSalvadorSamoaSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia & South Sandwich IslandsSouth KoreaSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSuisseSurinameSuèdeSvalbard & Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTanzanieTaïwan RegionTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis & FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ClippertonÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CanariesÎles CaïmansÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles éloignées des États-Unisîle de l'Ascension Pays * Adresse email * N° de téléphone N° de fax Personne ayant présenté l'effet indésirable Sexe * Sexe *MMme Date de naissance Prénom (1ère lettre) Nom (3 premières lettres) Produit Pierre Fabre concerné Nature du produit Pierre Fabre Concerné * Nature du produit Pierre Fabre Concerné *Médicament/dispositif médical/complément alimentaire/biocide/substanceProduit cosmétique Nom du médicament * Motif d'utilisation du produit (indication) Numéro de lot Date de début du traitement Date d'expiration Description de(s) l'effet(s) indésirable(s) Describe adverse reaction(s) * * Date de survenue Evolution EvolutionGuériNon guériInconnuAutre situation Préciser En complétant ce formulaire, je certifie que les données saisies sont exactes. * Toutes les informations et données personnelles que vous partagerez avec nous via ce formulaire seront protégées et resteront confidentielles conformément à notre politique d’entreprise et à la réglementation en vigueur. Les données recueillies vous concernant feront l’objet d’un traitement informatique par Pierre Fabre SA, conformément aux dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données personnelles (RGPD) du 27 avril 2016 à des fins de surveillance de la tolérance de nos produits et pourront être partagées avec les autorités sanitaires, le traitement de vos données personnelles étant nécessaire au respect d’une obligation légale à laquelle Pierre Fabre est soumis. Sachez que ces données seront conservées durant une durée maximale de 50 ans.Le traitement de vos données répondant à une obligation légale, Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification de vos données personnelles et à la limitation du traitement de vos données personnelles.Vous pouvez exercer ces droits en nous contactant à dpofr@pierre-fabre.com CAPTCHA Envoyer