Formulaire des vigilances

Vous allez signaler un évènement/effet indésirable et/ou une situation particulière impliquant un médicament ou un produit Pierre Fabre. Votre signalement sera pris en charge par une personne dédiée aux Vigilances au sein du groupe Pierre Fabre qui sera peut-être amenée à vous recontacter.

Pour toute question relative à votre état de santé, veuillez consulter votre médecin traitant.

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Personne ayant présenté l'effet indésirable

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Produit Pierre Fabre concerné

Nature du produit Pierre Fabre Concerné *

Nom du médicament *

Motif d'utilisation du produit (indication)

Numéro de lot

Date de début du traitement

Date d'expiration

Description de(s) l'effet(s) indésirable(s)

Date de survenue

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En complétant ce formulaire, je certifie que les données saisies sont exactes. *

Toutes les informations et données personnelles que vous partagerez avec nous via ce formulaire seront protégées et resteront confidentielles conformément à notre politique d’entreprise et à la réglementation en vigueur.

Les données recueillies vous concernant feront l’objet d’un traitement informatique par Pierre Fabre SA, conformément aux dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données personnelles (RGPD) du 27 avril 2016 à des fins de surveillance de la tolérance de nos produits et pourront être partagées avec les autorités sanitaires, le traitement de vos données personnelles étant nécessaire au respect d’une obligation légale à laquelle Pierre Fabre est soumis.

Sachez que ces données seront conservées durant une durée maximale de 50 ans.

Le traitement de vos données répondant à une obligation légale, Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification de vos données personnelles et à la limitation du traitement de vos données personnelles.
Vous pouvez exercer ces droits en nous contactant à dpofr@pierre-fabre.com

Vous avez le droit d’introduire une réclamation auprès de votre autorité nationale. En France, veuillez contacter la C.N.I.L. en cliquant sur le lien suivant https://www.cnil.fr/fr

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