Formulario de vigilancia Está a punto de notificar un acontecimiento/efecto adverso y/o una situación particular relacionada con un medicamento o producto Pierre Fabre. Su informe será gestionado por una persona dedicada a la Vigilancia dentro del Grupo Pierre Fabre, que podría tener que volver a ponerse en contacto con usted. Para cualquier cuestión relacionada con su estado de salud, consulte a su médico. * Campos obligatorios Información personal Yo soy * Yo soyMédicoFarmacéuticoPacienteOtro Especialidad * Precise Sexo * SexoHombreMujer Nombre * Apellido * Dirección Localidad Código postal País *AfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua & BarbudaArgentinaArmeniaArubaAscension Island AustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia & HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCanary IslandsCape VerdeCaribbean NetherlandsCayman IslandsCentral African RepublicCeuta & MelillaChadChileChinaChristmas IslandClipperton IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaDenmarkDiego GarciaDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard & McDonald IslandsHondurasHong Kong (Chine)HungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao SAR ChinaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmar (Burma)NamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinian TerritoriesPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarRemote OceaniaRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint MartinSamoaSan MarinoSão Tomé & PríncipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth Georgia & South Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSud AfricaSudanSurinameSvalbard & Jan MayenSwedenSwitzerlandSyriaTaiwan RegionTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks & Caicos IslandsTuvaluU.S. Virgin IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWallis & FutunaYemenZambiaZimbabwe País * Dirección de correo electrónico * N.º de teléfono N.º de fax Información sobre la persona expuesta Sex0 * Sexo *HombreMujer Fecha de nacimiento Nombre (1.ª letra) Apellido (3 primeras letras) Medicamento implicado Naturaleza del producto Pierre Fabre afectado * Naturaleza del producto Pierre Fabre afectado *Fármaco/dispositivo médico/suplemento alimenticio/biocida/sustanciaProducto cosmético Nombre del medicamento * Motivo de uso del medicamento Número de lote Fecha de inicio del tratamiento Fecha de caducidad Descripción del (de los) efecto(s) indeseable(s) Describe adverse reaction(s) * * Fecha de aparición Curación CuraciónCuradoNo curadoDesconocidoOtra situación Precise Al rellenar este formulario, certifico que la información facilitada es exacta. * Toda la información y los datos personales que comparta con nosotros a través de este formulario estarán protegidos y serán confidenciales de acuerdo con nuestra política de empresa y la normativa vigente. Los datos recogidos que le conciernen serán tratados por Pierre Fabre SA, de conformidad con las disposiciones del Reglamento General de Protección de Datos Personales (RGPD) de 27 de abril de 2016 con el fin de controlar la tolerancia de nuestros productos y podrán ser compartidos con las autoridades sanitarias, ya que el tratamiento de sus datos personales es necesario para cumplir con una obligación legal a la que Pierre Fabre está sujeta. Tenga en cuenta que estos datos se conservarán durante un máximo de 50 años. Dado que el tratamiento de sus datos obedece a una obligación legal, usted tiene derecho a acceder a sus datos personales y rectificarlos, así como a limitar el tratamiento de sus datos personales.Puede ejercer estos derechos poniéndose en contacto con nosotros en dpofr@pierre-fabre.com. CAPTCHA Enviar