Valvontalomake Olet aikeissa ilmoittaa haittatapahtumasta/vaikutuksesta ja/tai erityistilanteesta, joka liittyy Pierre Fabren lääkkeeseen tai tuotteeseen. Ilmoituksenne käsittelee Pierre Fabre -konsernin Vigilance-toimintaan erikoistunut henkilö, jonka voi olla tarpeen ottaa teihin uudelleen yhteyttä. Kaikissa terveydentilaasi koskevissa kysymyksissä käänny lääkärisi puoleen. * Pakollisia kenttiä Yhteyshenkilö Olen * OlenLääkäriFarmaseuttiPotilasMuu Muu lääkinnällinen erikoisala* Mikä Sukupuoli * SukupuoliHraRva Etunimi * Sukunimi * Osoite Postitoimipaikka Postinumero Maa *AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAmerican SamoaAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnia & HerzegovinaBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta & MelillaChiliChineChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCorée du NordCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d'IvoireDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieHaïtiHeard & McDonald IslandsHondurasHong Kong (Chine)HongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao SAR ChinaMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmar (Burma)NamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorth MacedoniaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOcéanie éloignéeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRéunionSaint-MarinSaint-MartinSalvadorSamoaSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia & South Sandwich IslandsSouth KoreaSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSuisseSurinameSuèdeSvalbard & Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTanzanieTaïwan RegionTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis & FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ClippertonÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CanariesÎles CaïmansÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles éloignées des États-Unisîle de l'Ascension Maa * Sähköposti * Puhelinnumero Faksinumero Tietoja altistuneesta potilaasta Sukupuoli * Sukupuoli *HraRva Syntymäaika Etunimi (ensimmäinen kirjain) Sukunimi (3 viimeistä kirjainta) Kyseessä oleva reseptilääke Tarkasteltavana olevan Pierre Fabre -tuotteen luonne * Tarkasteltavana olevan Pierre Fabre -tuotteen luonne *Lääke/lääkeväline/ravintolisä/biosidi/aineKosmeettinen tuote Lääkkeen nimi * Syy reseptilääkkeen käyttöön Eränumero Date de début du traitement Date d'expiration Kuvaile haittareaktio(t) Tapahtumapäivä * * Tapahtumapäivä Tulos TulosToipunutEi toipunutTuntematonMuu Mikä Täyttämällä tämän lomakkeen vakuutan, että annetut tiedot ovat oikeita. * Kaikki tiedot ja henkilötiedot, jotka jaat meille tällä lomakkeella, suojataan ja pidetään luottamuksellisina yrityspolitiikkamme ja voimassa olevien säännösten mukaisesti. Pierre Fabre SA käsittelee sinusta kerättyjä tietoja 27. huhtikuuta 2016 annetun henkilötietojen suojaa koskevan yleisen asetuksen (RGPD) säännösten mukaisesti tuotteidemme sietokyvyn seurantaa varten, ja ne voidaan jakaa terveysviranomaisille, koska henkilötietojesi käsittely on tarpeen Pierre Fabren lakisääteisen velvoitteen noudattamiseksi. Huomaa, että näitä tietoja säilytetään enintään 50 vuotta. Koska tietojesi käsittely on lakisääteisen velvoitteen mukaista, sinulla on oikeus saada pääsy henkilötietoihisi ja oikaista ne sekä rajoittaa henkilötietojesi käsittelyä.Voit käyttää näitä oikeuksia ottamalla meihin yhteyttä osoitteeseen dpofr@pierre-fabre.com. CAPTCHA loppu