Lääketurvallisuuskontaktin lomakkeen lähetys

Aiot ilmoittaa haitallisesta tapahtumasta/tilanteesta, joka liittyy lääketuotteeseen. Pierre Fabre -yhtiön lääketurvallisuudesta vastaava henkilö käsittelee ilmoituksesi ja ottaa sinuun yhteyttä.

* Pakollisia kenttiä

Yhteyshenkilö

Muu lääkinnällinen erikoisala*

Mikä

Syntymäaika

Etunimi *

Sukunimi *

Osoite

Postitoimipaikka

Postinumero

Maa *

Sähköposti *

Puhelinnumero

Faksinumero

Tietoja altistuneesta potilaasta

Syntymäaika

Etunimi (ensimmäinen kirjain)

Sukunimi (3 viimeistä kirjainta)

Kyseessä oleva reseptilääke

Lääkkeen nimi *

Syy reseptilääkkeen käyttöön

Eränumero

Kuvaile haittareaktio(t)

Tapahtumapäivä

Mikä

Kaikki antamasi tiedot ovat luottamuksellisia, ja noudatamme henkilötietojen suojausta sekä terveydenhoitoalalla noudatettavaa ammatin vaitiolovelvollisuutta.