Kontaktformular for lægemiddelovervågning Du er ved at meddele en bivirkning/situation, der involverer et lægemiddel. Den ansvarlige for lægemiddelovervågning hos Pierre Fabre vil håndtere din meddelelse og kontakte dig efterfølgende. * Obligatoriske felter Kontaktperson Jeg er * Jeg erLægeFarmaceutPatientAndet Medicinsk speciale * Angiv nærmere Køn * KønHr.Fru Fødselsdato Fornavn * Efternavn * Adresse By Postnummer Land *AfghanistanAlbanienAlgerietAmerikansk SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua & BarbudaArgentinaArmenienArubaAscension IslandAserbajdsjanAustralienBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgienBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia & HerzegovinaBotswanaBouvetøBrasilienBruneiBulgarienBurkina FasoBurundiCambodjaCamerounCanadaCaribiske NederlandeCaymanøerneCeuta & MelillaChileCocosøerne (Keelingøerne)ColombiaComorerneCongo (BrazzavilleCongo (KinshasaCookøerneCosta RicaCubaCuraçaoCypernCzechiaDanmarkDe Amerikanske JomfruøerDe Britiske JomfruøerDe Forenede Arabiske EmiraterDe Franske Besiddelser i Det Sydlige Indiske OceanDen Centralafrikanske RepublikDen Dominikanske RepublikDe Nederlandske AntillerDet Britiske Territorium i Det Indiske OceanDiego GarciaDjiboutiDominicaEcuadorElfenbenskystenEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniEtiopienFalklandsøerneFijiFilippinerneFinlandFrankrigFransk GuyanaFransk PolynesienFærøerne (Føroyar)GabonGambiaGeorgienGermanyGhanaGibraltarGrenadaGrækenlandGrønlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard & McDonald IslandsHondurasHong KongHvideruslandIndienIndonesienIrakIranIrlandIslandIsle of ManIsraelItalienJamaicaJapanJerseyJordanJuleøenKap VerdeKasakhstanKenyaKinaKirgisistanKiribatiKosovoKroatienKuwaitLaosLesothoLetlandLibanonLiberiaLibyenLiechtensteinLitauenLuxembourgMacao SAR ChinaMadagaskarMalawiMalaysiaMaldiverneMaliMaltaMarokkoMarshalløerneMartiniqueMauretanienMauritiusMayotteMexicoMikronesienMoldovaMonacoMongolietMontenegroMontserratMozambiqueMyanmar (Burma)NamibiaNauruNederlandeneNepalNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNordkoreaNordmarianerneNorfolk IslandNorgeNorth MacedoniaNy CaledonienOmanOutlying OceaniaPakistanPalauPalæstinensiske territorierPanamaPapua Ny GuineaParaguayPeruPitcairn IslandsPolenPortugalPuerto RicoQatarRumænienRuslandRwandaRéunionSalomonøerneSamoaSan MarinoSaudi-ArabienSchweizSenegalSerbienSeychellerneSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakietSlovenienSomaliaSouth Georgia & South Sandwich IslandsSpanienSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesStorbritannienSudanSurinameSvalbard & Jan MayenSverigeSydafrikaSydkoreaSydsudanSyrienSão Tomé & PríncipeTadsjikistanTaiwanTanzaniaTchadThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunesienTurkmenistanTurks & Caicos IslandsTuvaluTyrkietU.S. Outlying IslandsUgandaUkraineUngarnUruguayUSAUsbekistanVanuatuVatikanetVenezuelaVestsaharaVietnamWallis & FutunaYemenZambiaZimbabweÅland IslandsÆgyptenÆkvatorialguineaØstrig Land * E-mail * Telefonnummer Faxnummer Informationer om den eksponerede patient Køn * Køn *Hr.Fru Fødselsdato Fornavn (første bogstav) Efternavn (3 første bogstaver) Relevant receptpligtig medicin Lægemidlets betegnelse * Årsag til brug af receptpligtig medicin Serienummer Beskriv bivirkning(er) * Beskriv bivirkning(er) * * Dato for bivirknings forekomst Resultat ResultatPatienten er kommet sigPatienten er ikke kommet sigUkendtAndet Angiv nærmere Alle indsendte informationer behandles fortroligt under hensyntagen til beskyttelse af personoplysninger og medicinsk og lægefaglig tavhedspligt. CAPTCHA This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions. Send
