Kontaktformular for lægemiddelovervågning

Du er ved at meddele en bivirkning/situation, der involverer et lægemiddel. Den ansvarlige for lægemiddelovervågning hos Pierre Fabre vil håndtere din meddelelse og kontakte dig efterfølgende.

* Obligatoriske felter

Kontaktperson

Medicinsk speciale *

Angiv nærmere

Fødselsdato

Fornavn *

Efternavn *

Adresse

Postnummer

Land *

E-mail *

Telefonnummer

Faxnummer

Informationer om den eksponerede patient

Fødselsdato

Fornavn (første bogstav)

Efternavn (3 første bogstaver)

Relevant receptpligtig medicin

Lægemidlets betegnelse *

Årsag til brug af receptpligtig medicin

Serienummer

Beskriv bivirkning(er) *

Dato for bivirknings forekomst

Angiv nærmere

Alle indsendte informationer behandles fortroligt under hensyntagen til beskyttelse af personoplysninger og medicinsk og lægefaglig tavhedspligt.