Vigilance-formular Du er ved at indberette en uønsket hændelse/virkning og/eller en særlig situation, der involverer et Pierre Fabre-lægemiddel eller -produkt. Din indberetning vil blive behandlet af en person, der er dedikeret til Vigilances i Pierre Fabre-koncernen, og som muligvis vil kontakte dig igen. Hvis du har spørgsmål om din sundhedstilstand, bedes du kontakte din læge. * Obligatoriske felter Kontaktperson Jeg er * Jeg erLægeFarmaceutPatientAndet Medicinsk speciale * Angiv nærmere Køn * KønHr.Fru Fornavn * Efternavn * Adresse By Postnummer Land *AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAmerican SamoaAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnia & HerzegovinaBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta & MelillaChiliChineChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCorée du NordCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d'IvoireDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieHaïtiHeard & McDonald IslandsHondurasHong Kong (Chine)HongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao SAR ChinaMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmar (Burma)NamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorth MacedoniaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOcéanie éloignéeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRéunionSaint-MarinSaint-MartinSalvadorSamoaSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia & South Sandwich IslandsSouth KoreaSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSuisseSurinameSuèdeSvalbard & Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTanzanieTaïwan RegionTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis & FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ClippertonÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CanariesÎles CaïmansÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles éloignées des États-Unisîle de l'Ascension Land * E-mail * Telefonnummer Faxnummer Informationer om den eksponerede patient Køn * Køn *Hr.Fru Fødselsdato Fornavn (første bogstav) Efternavn (3 første bogstaver) Relevant receptpligtig medicin Det pågældende Pierre Fabre-produkts art * Det pågældende Pierre Fabre-produkts art *Lægemiddel/medicinsk udstyr/kosttilskud/biocid/substansKosmetisk produkt Lægemidlets betegnelse * Årsag til brug af receptpligtig medicin Serienummer Startdato for behandling Udløbsdato Beskriv bivirkning(er) * Beskriv bivirkning(er) * * Dato for bivirknings forekomst Resultat ResultatPatienten er kommet sigPatienten er ikke kommet sigUkendtAndet Angiv nærmere Ved at udfylde denne formular bekræfter jeg, at de angivne oplysninger er korrekte. * Alle de oplysninger og personlige data, du deler med os via denne formular, vil blive beskyttet og forblive fortrolige i overensstemmelse med vores virksomhedspolitik og de gældende regler. De indsamlede data om dig vil blive behandlet af Pierre Fabre SA i overensstemmelse med bestemmelserne i den generelle forordning om beskyttelse af personoplysninger (RGPD) af 27. april 2016 med henblik på at overvåge tolerancen for vores produkter og kan deles med sundhedsmyndighederne, da behandlingen af dine personoplysninger er nødvendig for at overholde en juridisk forpligtelse, som Pierre Fabre er underlagt. Bemærk, at disse data vil blive opbevaret i højst 50 år. Da behandlingen af dine data er i overensstemmelse med en juridisk forpligtelse, har du ret til at få adgang til og rette dine personlige data og til at begrænse behandlingen af dine personlige data.Du kan udøve disse rettigheder ved at kontakte os på dpofr@pierre-fabre.com CAPTCHA Send