Waakzaamheidsformulier U staat op het punt een ongewenst voorval/bijwerking en/of een bijzondere situatie met betrekking tot een geneesmiddel of product van Pierre Fabre te melden. Uw melding zal worden behandeld door een persoon binnen de Pierre Fabre Group die zich bezighoudt met Waakzaamheid en die mogelijk opnieuw contact met u moet opnemen. Raadpleeg uw arts voor elke vraag met betrekking tot uw gezondheidstoestand. * Verplichte velden Persoonlijke gegevens Ik ben * Ik benArtsApothekerPatiëntAnders Specialisme * Toelichting Geslacht * GeslachtMeneerMevrouw Voornaam * Achternaam * Adres Plaats Postcode Land *AfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua & BarbudaArgentinaArmeniaArubaAscension Island AustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia & HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCanary IslandsCape VerdeCaribbean NetherlandsCayman IslandsCentral African RepublicCeuta & MelillaChadChileChinaChristmas IslandClipperton IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaDenmarkDiego GarciaDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard & McDonald IslandsHondurasHong Kong (Chine)HungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao SAR ChinaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmar (Burma)NamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinian TerritoriesPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarRemote OceaniaRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint MartinSamoaSan MarinoSão Tomé & PríncipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth Georgia & South Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSud AfricaSudanSurinameSvalbard & Jan MayenSwedenSwitzerlandSyriaTaiwan RegionTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks & Caicos IslandsTuvaluU.S. Virgin IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWallis & FutunaYemenZambiaZimbabwe Land * E-mailadres * Telefoonnummer Faxnummer Informatie over de getroffen persoon Geslacht * Geslacht *MeneerMevrouw Geboortedatum Voornaam (1e letter) Achternaam (eerste 3 letters) Betreffend medicijn Aard van het betrokken product * Aard van het betrokken product *Geneesmiddel/medisch hulpmiddel/voedingssupplement/biocide/stofCosmetisch product Naam van het medicijn * Reden van gebruik van het medicijn Batchnummer Begindatum behandeling Vervaldatum Beschrijving van de bijwerking(en) Describe adverse reaction(s) * * Datum van optreden Genezing GenezingGenezenNiet genezenOnbekendAndere situatie Toelichting Door dit formulier in te vullen, verklaar ik dat de verstrekte informatie juist is. * Toutes les informations et données personnelles que vous partagerez avec nous via ce formulaire seront protégées et resteront confidentielles conformément à notre politique d’entreprise et à la réglementation en vigueur. Les données recueillies vous concernant feront l’objet d’un traitement informatique par Pierre Fabre SA, conformément aux dispositions du Règlement Général sur la Protection des Données personnelles (RGPD) du 27 avril 2016 à des fins de surveillance de la tolérance de nos produits et pourront être partagées avec les autorités sanitaires, le traitement de vos données personnelles étant nécessaire au respect d’une obligation légale à laquelle Pierre Fabre est soumis. Sachez que ces données seront conservées durant une durée maximale de 50 ans.Le traitement de vos données répondant à une obligation légale, Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification de vos données personnelles et à la limitation du traitement de vos données personnelles.Vous pouvez exercer ces droits en nous contactant à dpofr@pierre-fabre.com CAPTCHA Verzenden