Vigilanz-Formular

Sie sind dabei, ein unerwünschtes Ereignis/eine unerwünschte Wirkung und/oder eine besondere Situation zu melden, die ein Arzneimittel oder ein Produkt von Pierre Fabre betrifft. Ihre Meldung wird von einem Vigilanzbeauftragten der Pierre Fabre Gruppe bearbeitet, der sich möglicherweise erneut mit Ihnen in Verbindung setzen muss.

Bei Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand wenden Sie sich bitte an Ihren behandelnden Arzt.

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Informationen über den betroffenen Patienten

Geburtsdatum

Vorname (Anfangsbuchstabe)

Nachname (erste 3 Buchstaben)

Betroffenes Arzneimittel/Medizinprodukt/Nahrungsergänzungsmittel

Art des Erzeugnisses Pierre Fabre Betroffen *

Name des Arzneimittel/Medizinprodukt/Nahrungsergänzungsmittel *

Grund für die Anwendung des Arzneimittel/Medizinprodukt/Nahrungsergänzungsmittel

Chargennummer

Datum des Behandlungsbeginns

Datum des Ablaufs

Beschreibung der Nebenwirkung(en)

Datum des Auftretens

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Durch das Ausfüllen dieses Formulars bestätige ich, dass die eingegebenen Daten korrekt sind. *

Wir sind gesetzlich dazu verpflichtet, bekannt gewordene Meldungen zu dokumentieren, zu bewerten und ggf. entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen dem Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte zu melden. Mit Eingang des Nebenwirkungsbogens setzen wir Ihr Einverständnis zur Weitergabe dieser Informationen an die Bundesbehörde voraus. Alle auf dem Berichtsbogen angegebenen patienten- und arztbezogenen Daten werden den Bestimmungen des Bundesdatenschutzgesetzes entsprechend vertraulich behandelt. Ihr Bericht trägt zur Bewertung des ebenwirkungsprofils unseres Produktes und damit zur Sicherheit der Behandlung in relevantem Maße bei.

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