Skjema for årvåkenhet Du er i ferd med å rapportere en uønsket hendelse/bivirkning og/eller en spesiell situasjon som involverer et Pierre Fabre-legemiddel eller -produkt. Rapporten din vil bli håndtert av en person som er dedikert til Vigilances i Pierre Fabre-konsernet, og det kan være nødvendig å kontakte deg igjen. Hvis du har spørsmål om helsetilstanden din, ber vi deg ta kontakt med legen din. * Obligatoriske felt Kontaktperson Jeg er * Jeg erLegeFarmasøytPasientAnnet Medisinsk spesialitet * Spesifiser Kjønn * KjønnHerrFru Fornavn * Etternavn * Adresse Sted Postnummer Land *AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAmerican SamoaAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnia & HerzegovinaBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta & MelillaChiliChineChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCorée du NordCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d'IvoireDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieHaïtiHeard & McDonald IslandsHondurasHong Kong (Chine)HongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao SAR ChinaMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmar (Burma)NamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorth MacedoniaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOcéanie éloignéeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRéunionSaint-MarinSaint-MartinSalvadorSamoaSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia & South Sandwich IslandsSouth KoreaSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSuisseSurinameSuèdeSvalbard & Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTanzanieTaïwan RegionTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis & FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ClippertonÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CanariesÎles CaïmansÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles éloignées des États-Unisîle de l'Ascension Land * E-post * Telefonnummer Faksnummer Informasjon om den eksponerte pasienten Kjønn * Kjønn *HerrFru Fødselsdato Fornavn (forbokstav) Etternavn (første 3 bokstaver) Berørt legemiddel Arten av det berørte Pierre Fabre-produktet * Arten av det berørte Pierre Fabre-produktet *Legemiddel/medisinsk utstyr/kosttilskudd/biocid/substansKosmetisk produkt Navn på legemidlet * Hvorfor legemidlet ble brukt Partinummer Dato for behandlingsstart Utløpsdato Beskriv bivirkning(ene) / den (de) negative reaksjonen(e) Beskriv bivirkning(ene) / den (de) negative reaksjonen(e) * * Datoen dette skjedde Resultat ResultatBle frisk igjenBle ikke frisk igjenUkjentAnnet Spesifiser Ved å fylle ut dette skjemaet bekrefter jeg at opplysningene som er gitt, er korrekte. * All informasjon og alle personopplysninger du deler med oss via dette skjemaet, vil bli beskyttet og forbli konfidensielle i samsvar med selskapets retningslinjer og gjeldende regelverk. Opplysningene som samles inn om deg, vil bli behandlet av Pierre Fabre SA i samsvar med bestemmelsene i den generelle forordningen om beskyttelse av personopplysninger (RGPD) av 27. april 2016 for å overvåke toleransen for produktene våre, og kan bli delt med helsemyndighetene, ettersom behandlingen av personopplysningene dine er nødvendig for å overholde en juridisk forpliktelse som Pierre Fabre er underlagt. Vær oppmerksom på at disse opplysningene vil bli oppbevart i maksimalt 50 år. Ettersom behandlingen av opplysningene dine er i samsvar med en juridisk forpliktelse, har du rett til å få tilgang til og korrigere personopplysningene dine og til å begrense behandlingen av personopplysningene dine.Du kan utøve disse rettighetene ved å kontakte oss på dpofr@pierre-fabre.com CAPTCHA Send