Skjema for farmasøytisk årvåkenhet

Du er i ferd med å angi en negativ hendelse/situasjon/bivirkning knyttet til et medisinsk produkt. En person ansvarlig for farmasøytisk årvåkenhet i Pierre Fabre, vil behandle ditt varsel og vil kontakte deg.

* Obligatoriske felt

Kontaktperson

Medisinsk spesialitet *

Spesifiser

Fødselsdato

Fornavn *

Etternavn *

Adresse

Sted

Postnummer

Land *

E-post *

Telefonnummer

Faksnummer

Informasjon om den eksponerte pasienten

Fødselsdato

Fornavn (forbokstav)

Etternavn (første 3 bokstaver)

Berørt legemiddel

Navn på legemidlet *

Hvorfor legemidlet ble brukt

Partinummer

Beskriv bivirkning(ene) / den (de) negative reaksjonen(e)

Datoen dette skjedde

Spesifiser

Alle oppgitte opplysninger vil være konfidensielle, med respekt for personvern når det gjelder personopplysninger og medisinsk og yrkesmessig fortrolighet.