Skjema for årvåkenhet Du er i ferd med å rapportere en uønsket hendelse/bivirkning og/eller en spesiell situasjon som involverer et Pierre Fabre-legemiddel eller -produkt. Rapporten din vil bli håndtert av en person som er dedikert til Vigilances i Pierre Fabre-konsernet, og det kan være nødvendig å kontakte deg igjen. Hvis du har spørsmål om helsetilstanden din, ber vi deg ta kontakt med legen din. * Obligatoriske felt Kontaktperson Jeg er * Jeg erLegeFarmasøytPasientAnnet Medisinsk spesialitet * Spesifiser Kjønn * KjønnHerrFru Fornavn * Etternavn * Adresse Sted Postnummer Land *AfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua & BarbudaArgentinaArmeniaArubaAscension Island AustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia & HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCanary IslandsCape VerdeCaribbean NetherlandsCayman IslandsCentral African RepublicCeuta & MelillaChadChileChinaChristmas IslandClipperton IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaDenmarkDiego GarciaDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard & McDonald IslandsHondurasHong Kong (Chine)HungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao SAR ChinaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmar (Burma)NamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinian TerritoriesPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarRemote OceaniaRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint MartinSamoaSan MarinoSão Tomé & PríncipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth Georgia & South Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSudanSurinameSvalbard & Jan MayenSwedenSwitzerlandSyriaTaiwan RegionTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks & Caicos IslandsTuvaluU.S. Virgin IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWallis & FutunaYemenZambiaZimbabwe Land * E-post * Telefonnummer Faksnummer Informasjon om den eksponerte pasienten Kjønn * Kjønn *HerrFru Fødselsdato Fornavn (forbokstav) Etternavn (første 3 bokstaver) Berørt legemiddel Arten av det berørte Pierre Fabre-produktet * Arten av det berørte Pierre Fabre-produktet *Legemiddel/medisinsk utstyr/kosttilskudd/biocid/substansKosmetisk produkt Navn på legemidlet * Hvorfor legemidlet ble brukt Partinummer Dato for behandlingsstart Utløpsdato Beskriv bivirkning(ene) / den (de) negative reaksjonen(e) Beskriv bivirkning(ene) / den (de) negative reaksjonen(e) * * Datoen dette skjedde Resultat ResultatBle frisk igjenBle ikke frisk igjenUkjentAnnet Spesifiser Ved å fylle ut dette skjemaet bekrefter jeg at opplysningene som er gitt, er korrekte. * All informasjon og alle personopplysninger du deler med oss via dette skjemaet, vil bli beskyttet og forbli konfidensielle i samsvar med selskapets retningslinjer og gjeldende regelverk. Opplysningene som samles inn om deg, vil bli behandlet av Pierre Fabre SA i samsvar med bestemmelsene i den generelle forordningen om beskyttelse av personopplysninger (RGPD) av 27. april 2016 for å overvåke toleransen for produktene våre, og kan bli delt med helsemyndighetene, ettersom behandlingen av personopplysningene dine er nødvendig for å overholde en juridisk forpliktelse som Pierre Fabre er underlagt. Vær oppmerksom på at disse opplysningene vil bli oppbevart i maksimalt 50 år. Ettersom behandlingen av opplysningene dine er i samsvar med en juridisk forpliktelse, har du rett til å få tilgang til og korrigere personopplysningene dine og til å begrense behandlingen av personopplysningene dine.Du kan utøve disse rettighetene ved å kontakte oss på dpofr@pierre-fabre.com CAPTCHA Send