Skjema for farmasøytisk årvåkenhet Du er i ferd med å angi en negativ hendelse/situasjon/bivirkning knyttet til et medisinsk produkt. En person ansvarlig for farmasøytisk årvåkenhet i Pierre Fabre, vil behandle ditt varsel og vil kontakte deg. * Obligatoriske felt Kontaktperson Jeg er * Jeg erLegeFarmasøytPasientAnnet Medisinsk spesialitet * Spesifiser Kjønn * KjønnHerrFru Fødselsdato Fornavn * Etternavn * Adresse Sted Postnummer Land *AfghanistanAlbaniaAlgerieAmerikansk SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktisAntigua & BarbudaArgentinaArmeniaArubaAscensionAserbajdsjanAustraliaAvsidesliggende OseaniaBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelgiaBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia-HercegovinaBotswanaBouvetøyaBrasilBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCanadaCaymanøyeneCeutaChileClippertonColombiaCookøyeneCosta RicaCubaCuraçaoCzechiaDanmarkDe amerikanske JomfruøyeneDe britiske JomfruøyeneDe forente arabiske emiraterDe franske sørterritorierDen dominikanske republikkDe nederlandske AntilleneDen palestinske selvstyremyndighetenDen sentralafrikanske republikkDet britiske territoriet i IndiahavetDiego GarciaDjiboutiDominicaEcuadorEgyptEkvatorial-GuineaElfenbenskystenEl SalvadorEritreaEstlandEswatiniEtiopiaFalklandsøyeneFijiFilippineneFinlandFrankrikeFransk GuyanaFransk PolynesiaFærøyeneGabonGambiaGeorgiaGhanaGibraltarGrenadaGrønlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard- og McDonaldøyeneHellasHondurasHongkong SAR KinaHviterusslandIndiaIndonesiaIrakIranIrlandIslandIsraelItaliaJamaicaJapanJemenJerseyJordanKambodsjaKamerunKanariøyeneKapp VerdeKaribisk NederlandKasakhstanKenyaKinaKirgisistanKiribatiKiritimatiKokosøyeneKomoreneKongo - BrazzavilleKongo - KinshasaKosovoKroatiaKuwaitKyprosLaosLatviaLesothoLibanonLiberiaLibyaLiechtensteinLitauenLuxembourgMacao SAR KinaMadagaskarMalawiMalaysiaMaldiveneMaliMaltaManMarokkoMarshalløyeneMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMikronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMosambikMyanmar (Burma)NamibiaNauruNederlandNepalNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNord-KoreaNord-MakedoniaNord-MarianeneNorfolkøyaNorgeNy-CaledoniaOmanPakistanPalauPanamaPapua Ny-GuineaParaguayPeruPitcairnøyenePolenPortugalPuerto RicoQatarRomaniaRusslandRwandaRéunionSaint-BarthélemySaint HelenaSaint Kitts og NevisSaint LuciaSaint MartinSaint Pierre og MiquelonSaint Vincent og GrenadineneSalomonøyeneSamoaSan MarinoSaudi-ArabiaSenegalSerbiaSeychelleneSierra LeoneSingaporeSint MaartenSlovakiaSloveniaSomaliaSpaniaSri LankaStorbritanniaSudanSurinamSvalbard og Jan MayenSveitsSverigeSyriaSão Tomé og PríncipeSør-AfrikaSør-Georgia og Sør-SandwichøyeneSør-KoreaSør-SudanTadsjikistanTaiwanTanzaniaThailandTogoTokelauTongaTrinidad og TobagoTristan da CunhaTsjadTunisiaTurkmenistanTurks- og CaicosøyeneTuvaluTyrkiaTysklandUgandaUkrainaUngarnUruguayUSAUSAs ytre småøyerUsbekistanVanuatuVatikanstatenVenezuelaVest-SaharaVietnamWallis- og FutunaøyeneZambiaZimbabweÅlandØst-TimorØsterrike Land * E-post * Telefonnummer Faksnummer Informasjon om den eksponerte pasienten Kjønn * Kjønn *HerrFru Fødselsdato Fornavn (forbokstav) Etternavn (første 3 bokstaver) Berørt legemiddel Navn på legemidlet * Hvorfor legemidlet ble brukt Partinummer Beskriv bivirkning(ene) / den (de) negative reaksjonen(e) Beskriv bivirkning(ene) / den (de) negative reaksjonen(e) * * Datoen dette skjedde Resultat ResultatBle frisk igjenBle ikke frisk igjenUkjentAnnet Spesifiser Alle oppgitte opplysninger vil være konfidensielle, med respekt for personvern når det gjelder personopplysninger og medisinsk og yrkesmessig fortrolighet. CAPTCHA This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions. Send
