Przesłanie formularza kontaktowego dotyczącego działania niepożądanego/incydentu medycznego

W celu przekazania powiadomienia o działaniu niepożądanym/incydencie medycznym związanym z zastosowaniem produktu leczniczego/wyrobu medycznego uzupełnij poniższy formularz. Twoje zgłoszenie zostanie przekazane do osoby odpowiedzialnej za nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii w firmie Pierre Fabre, która skontaktuje się z Tobą w celu uzyskania dodatkowych informacji dotyczących przypadku.

* Pola wymagane

Dane osoby zgłaszającej
Dane pacjenta
Dane dotyczące leku/wyrobu medycznego
Dane dotyczące zdarzenia
Oświadczam, że zapoznałam/-em się z klauzulą informacyjną , dotyczącą ochrony danych osobowych w zakresie przetwarzania informacji, dotyczących zgłoszenia działania niepożądanego po zastosowaniu produktu leczniczego/incydentu medycznego po zastosowaniu wyrobu medycznego.