Przesłanie formularza kontaktowego dotyczącego działania niepożądanego/incydentu medycznego

W celu przekazania powiadomienia o działaniu niepożądanym/incydencie medycznym związanym z zastosowaniem produktu leczniczego/wyrobu medycznego uzupełnij poniższy formularz. Twoje zgłoszenie zostanie przekazane do osoby odpowiedzialnej za nadzór nad bezpieczeństwem farmakoterapii w firmie Pierre Fabre, która skontaktuje się z Tobą w celu uzyskania dodatkowych informacji dotyczących przypadku.

* Pola wymagane

Dane osoby zgłaszającej
Dane pacjenta
Dane dotyczące leku/wyrobu medycznego
Dane dotyczące zdarzenia
Administratorem danych osobowych jest: (i) Pierre Fabre Medicament Polska sp. z o.o. z siedzibą w Warszawie (00-762) przy ul. Belwederskiej 20/22, zarejestrowana w rejestrze przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m.st. Warszawy w Warszawie, XIII Wydział Gospodarczy KRS pod numerem: 0000010956, NIP: 5213108066, REGON: 016376075, dalej: „PFM PL” – w przypadku produktów leczniczych, dla których podmiotem odpowiedzialnym jest PFM PL; (ii) Pierre Fabre Medicament S.A.S. spółka utworzona i działająca, zgodnie z prawem francuskim z siedzibą we Francji, 45, Place Abel Gance, 92100 Boulogne Billancourt, wpisana do rejestru przedsiębiorców pod numerem 326118502 R.C.S. Nanterre, dalej: „PFM FR” – w przypadku produktów leczniczych, dla których podmiotem odpowiedzialnym jest PFM FR; (iii) Pierre Fabre Dermatologie spółka utworzona i działająca, zgodnie z prawem francuskim z siedzibą we Francji, 45, Place Abel Gance, 92100 Boulogne Billancourt, wpisana do rejestru przedsiębiorców pod numerem 409067006 R.C.S. Nanterre, dalej: „PFD” - w przypadku produktów leczniczych, dla których podmiotem odpowiedzialnym jest PFD. Z administratorem danych osobowych można się skontaktować w następujący sposób: (i) listownie na adres: Pierre Fabre Medicament Polska sp. z o.o., ul. Belwederska 20/22, 00-762 Warszawa; (ii) elektronicznie na adres: odo.pfm@pierre-fabre.com; (iii) telefonicznie pod numerem: +48 (22) 559 63 00 lub +48 (22) 559 63 60. Dane osobowe są przetwarzane, w celu zapewnienia wysokich standardów jakości i bezpieczeństwa produktów leczniczych, a w szczególności monitorowania bezpieczeństwa produktów leczniczych, w tym prowadzenia rejestru zgłoszeń pojedynczych przypadków działań niepożądanych produktów leczniczych. Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo do: (i) żądania dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania lub usunięcia, przy czym osoba zgłaszająca działania niepożądane nie może żądać od administratora danych osobowych, usunięcia dotyczących jej danych, w zakresie w jakim służą one sprawowaniu przez administratora nadzoru nad bezpieczeństwem stosowania produktów leczniczych; (ii) żądania ograniczenia przetwarzania danych osobowych, w przypadkach określonych w art. 18 RODO, (iii) prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych, dotyczących szczególnej sytuacji osoby, której dane są przetwarzane, przy czym osoba zgłaszająca działania niepożądane nie może wnieść sprzeciwu wobec przetwarzania przez administratora jej danych, w zakresie w jakim służą one sprawowaniu przez administratora nadzoru nad bezpieczeństwem stosowania produktów leczniczych; (iv) wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych na niezgodne z prawem przetwarzanie jej danych osobowych. Szczegółowe informacje, dotyczące przetwarzania danych osobowych są dostępne w Informacji o przetwarzaniu Danych Osobowych do formularza zgłoszenia podejrzenia wystąpienia działania niepożądanego produktu leczniczego.

This question is for testing whether or not you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.