Blankett för vaksamhet Du är på väg att rapportera en negativ händelse/effekt och/eller en särskild situation som rör ett läkemedel eller en produkt från Pierre Fabre. Din rapport kommer att hanteras av en person som arbetar med Vigilances inom Pierre Fabre-koncernen, som kan komma att behöva kontakta dig igen. Om du har frågor som rör ditt hälsotillstånd ska du rådfråga din läkare. * Obligatoriska fält Kontaktperson Jag är * Jag ärLäkareFarmaceutPatientAnnan Medicinsk specialitet * Ange Kön * KönHerrFru Förnamn * Efternamn * Adress Ort Postnummer Land *AfghanistanAland IslandsAlbaniaAlgeriaAmerican SamoaAndorraAngolaAnguillaAntarcticaAntigua & BarbudaArgentinaArmeniaArubaAscension Island AustraliaAustriaAzerbaijanBahamasBahrainBangladeshBarbadosBelarusBelgiumBelizeBeninBermudaBhutanBoliviaBosnia & HerzegovinaBotswanaBouvet IslandBrazilBritish Indian Ocean TerritoryBritish Virgin IslandsBruneiBulgariaBurkina FasoBurundiCambodiaCameroonCanadaCanary IslandsCape VerdeCaribbean NetherlandsCayman IslandsCentral African RepublicCeuta & MelillaChadChileChinaChristmas IslandClipperton IslandCocos (Keeling) IslandsColombiaComorosCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCook IslandsCosta RicaCôte d'IvoireCroatiaCubaCuraçaoCyprusCzechiaDenmarkDiego GarciaDjiboutiDominicaDominican RepublicEcuadorEgyptEl SalvadorEquatorial GuineaEritreaEstoniaEswatiniEthiopiaFalkland IslandsFaroe IslandsFijiFinlandFranceFrench GuianaFrench PolynesiaFrench Southern TerritoriesGabonGambiaGeorgiaGermanyGhanaGibraltarGreeceGreenlandGrenadaGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuinea-BissauGuyanaHaitiHeard & McDonald IslandsHondurasHong Kong (Chine)HungaryIcelandIndiaIndonesiaIranIraqIrelandIsle of ManIsraelItalyJamaicaJapanJerseyJordanKazakhstanKenyaKiribatiKosovoKuwaitKyrgyzstanLaosLatviaLebanonLesothoLiberiaLibyaLiechtensteinLithuaniaLuxembourgMacao SAR ChinaMadagascarMalawiMalaysiaMaldivesMaliMaltaMarshall IslandsMartiniqueMauritaniaMauritiusMayotteMexicoMicronesiaMoldovaMonacoMongoliaMontenegroMontserratMoroccoMozambiqueMyanmar (Burma)NamibiaNauruNepalNetherlandsNetherlands AntillesNew CaledoniaNew ZealandNicaraguaNigerNigeriaNiueNorfolk IslandNorth KoreaNorth MacedoniaNorthern Mariana IslandsNorwayOmanPakistanPalauPalestinian TerritoriesPanamaPapua New GuineaParaguayPeruPhilippinesPitcairn IslandsPolandPortugalPuerto RicoQatarRemote OceaniaRéunionRomaniaRussiaRwandaSaint MartinSamoaSan MarinoSão Tomé & PríncipeSaudi ArabiaSenegalSerbiaSeychellesSierra LeoneSingaporeSlovakiaSloveniaSolomon IslandsSomaliaSouth Georgia & South Sandwich IslandsSouth KoreaSouth SudanSpainSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSudanSurinameSvalbard & Jan MayenSwedenSwitzerlandSyriaTaiwan RegionTajikistanTanzaniaThailandTimor-LesteTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisiaTurkeyTurkmenistanTurks & Caicos IslandsTuvaluU.S. Virgin IslandsUgandaUkraineUnited Arab EmiratesUnited KingdomUnited StatesUnited States Minor Outlying IslandsUruguayUzbekistanVanuatuVatican CityVenezuelaVietnamWallis & FutunaYemenZambiaZimbabwe Pays * E-post * Telefonnummer Faxnummer Information om den exponerade patienten Kön * Kön *HerrFru Födelsedatum Förnamn (första bokstaven) Efternamn (de tre första bokstäverna) Receptbelagt läkemedel som berörs Typ av Pierre Fabre-produkt som berörs * Typ av Pierre Fabre-produkt som berörs*Läkemedel/medicinteknisk produkt/kosttillskott/biocid/substansKosmetisk produkt Läkemedlets namn * Orsak till användning av det receptbelagda läkemedlet Partinummer Behandlingens startdatum Utgångsdatum Beskriv alla biverkningar Beskriv alla biverkningar * * Datum för händelsen Resultat ResultatÅterställdEj återställdOkäntAnnan Ange Genom att fylla i detta formulär intygar jag att den information som lämnats är korrekt. * All information och alla personuppgifter som du delar med dig av till oss via detta formulär kommer att skyddas och förbli konfidentiella i enlighet med vår företagspolicy och gällande bestämmelser. De uppgifter som samlas in om dig kommer att behandlas av Pierre Fabre SA, i enlighet med bestämmelserna i den allmänna förordningen om skydd av personuppgifter (RGPD) av den 27 april 2016, i syfte att övervaka toleransen för våra produkter och kan komma att delas med hälsomyndigheterna, eftersom behandlingen av dina personuppgifter är nödvändig för att uppfylla en rättslig skyldighet som Pierre Fabre omfattas av. Observera att dessa uppgifter kommer att sparas i högst 50 år. Eftersom behandlingen av dina uppgifter följer en rättslig förpliktelse har du rätt att få tillgång till och rätta dina personuppgifter och att begränsa behandlingen av dina personuppgifter.Du kan utöva dessa rättigheter genom att kontakta oss på dpofr@pierre-fabre.com CAPTCHA Send