Blankett för vaksamhet Du är på väg att rapportera en negativ händelse/effekt och/eller en särskild situation som rör ett läkemedel eller en produkt från Pierre Fabre. Din rapport kommer att hanteras av en person som arbetar med Vigilances inom Pierre Fabre-koncernen, som kan komma att behöva kontakta dig igen. Om du har frågor som rör ditt hälsotillstånd ska du rådfråga din läkare. * Obligatoriska fält Kontaktperson Jag är * Jag ärLäkareFarmaceutPatientAnnan Medicinsk specialitet * Ange Kön * KönHerrFru Förnamn * Efternamn * Adress Ort Postnummer Land *AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAmerican SamoaAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua & BarbudaAntilles néerlandaisesArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBarbadeBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBiélorussieBolivieBosnia & HerzegovinaBotswanaBruneiBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertCeuta & MelillaChiliChineChypreCité du VaticanCocos (Keeling) IslandsColombieComoresCongo - BrazzavilleCongo - KinshasaCorée du NordCosta RicaCroatieCubaCuraçaoCzechiaCôte d'IvoireDanemarkDiego GarciaDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuerneseyGuinéeGuinée-BissauGuinée équatorialeGuyanaGuyane françaiseGéorgieHaïtiHeard & McDonald IslandsHondurasHong Kong (Chine)HongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKosovoKoweïtLaosLesothoLettonieLibanLibériaLiechtensteinLituanieLuxembourgLybieMacao SAR ChinaMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauriceMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmar (Burma)NamibieNauruNicaraguaNigerNigeriaNiueNorth MacedoniaNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOcéanie éloignéeOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalaosPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPays-Bas caribéensPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRussieRwandaRépublique centrafricaineRépublique dominicaineRéunionSaint-MarinSaint-MartinSalvadorSamoaSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSouth Georgia & South Sandwich IslandsSouth KoreaSri LankaSt. BarthélemySt. HelenaSt. Kitts & NevisSt. LuciaSt. MartinSt. Pierre & MiquelonSt. Vincent & GrenadinesSuisseSurinameSuèdeSvalbard & Jan MayenSyrieSão Tomé & PríncipeSénégalTadjikistanTanzanieTaïwan RegionTchadTerres australes françaisesTerritoire britannique de l'océan IndienTerritoires palestiniensThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinidad & TobagoTristan da CunhaTunisieTurkménistanTurks & Caicos IslandsTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis & FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle de ClippertonÎle de ManÎle NorfolkÎles AlandÎles CanariesÎles CaïmansÎles CookÎles FéroéÎles MalouinesÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles éloignées des États-Unisîle de l'Ascension Pays * E-post * Telefonnummer Faxnummer Information om den exponerade patienten Kön * Kön *HerrFru Födelsedatum Förnamn (första bokstaven) Efternamn (de tre första bokstäverna) Receptbelagt läkemedel som berörs Typ av Pierre Fabre-produkt som berörs * Typ av Pierre Fabre-produkt som berörs*Läkemedel/medicinteknisk produkt/kosttillskott/biocid/substansKosmetisk produkt Läkemedlets namn * Orsak till användning av det receptbelagda läkemedlet Partinummer Behandlingens startdatum Utgångsdatum Beskriv alla biverkningar Beskriv alla biverkningar * * Datum för händelsen Resultat ResultatÅterställdEj återställdOkäntAnnan Ange Genom att fylla i detta formulär intygar jag att den information som lämnats är korrekt. * All information och alla personuppgifter som du delar med dig av till oss via detta formulär kommer att skyddas och förbli konfidentiella i enlighet med vår företagspolicy och gällande bestämmelser. De uppgifter som samlas in om dig kommer att behandlas av Pierre Fabre SA, i enlighet med bestämmelserna i den allmänna förordningen om skydd av personuppgifter (RGPD) av den 27 april 2016, i syfte att övervaka toleransen för våra produkter och kan komma att delas med hälsomyndigheterna, eftersom behandlingen av dina personuppgifter är nödvändig för att uppfylla en rättslig skyldighet som Pierre Fabre omfattas av. Observera att dessa uppgifter kommer att sparas i högst 50 år. Eftersom behandlingen av dina uppgifter följer en rättslig förpliktelse har du rätt att få tillgång till och rätta dina personuppgifter och att begränsa behandlingen av dina personuppgifter.Du kan utöva dessa rättigheter genom att kontakta oss på dpofr@pierre-fabre.com CAPTCHA Send